日前，濟寧市下發(fā)《濟寧市人民政府辦公室關于建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的意見》，明確一攬子“妙招”來深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”綜合改革，確保我市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)范運行。不少讀者會問：啥是分級診療、雙向轉(zhuǎn)診?將給普通市民就醫(yī)帶來哪些實惠?兩者如何實現(xiàn)協(xié)同運作?
分級診療、雙向轉(zhuǎn)診有哪些好處?
通過引導參保人員合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，可以推進城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制建設，防止過度醫(yī)療，減輕患者看病負擔，形成基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進上級公立醫(yī)院恢復期(康復期)病人下轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療服務的協(xié)調(diào)性、連貫性、整體性，實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥到三級醫(yī)院”的目標，并以此緩解市民“看病難、看病貴”問題。
嬰幼兒等特殊人群享“就近、就急”原則
參保人員在一級�？漆t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍無法診治的疾病，需要轉(zhuǎn)到本市三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治的，由定點二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《濟寧市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主治醫(yī)生和科室負責人簽字，定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)保辦公室審核蓋章。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同時將參保人員轉(zhuǎn)診情況報送當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)備案。
濟寧市內(nèi)的三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法診治，要轉(zhuǎn)到濟寧市以外診治的患者，由本市二、三級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，填寫《濟寧市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，并經(jīng)所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后轉(zhuǎn)市外治療。濟寧市轉(zhuǎn)外住院患者個人自付比例在原基礎上增加10%。
此外，在濟寧市參保的異地就讀大學生、在外地務工農(nóng)民工等，經(jīng)居住地縣、鄉(xiāng)(社區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確認必須向上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診的特殊、急、危、重癥參�；颊吆蛥⒈Ｈ藛T在出差、旅游、探親途中突發(fā)急、危、重癥患者，可以先按“就近、就急”的原則進行搶救和住院治療，患者或其家屬應在72小時內(nèi)告知參保人員參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。70歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、重度殘疾人等特殊人群按照“就近就醫(yī)”的原則，自主選擇定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治。同一疾病再次入院治療患者，可直接選擇原救治的定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行治療(如癌癥放化療、骨折需拆除鋼板等)。
各級醫(yī)療機構(gòu)如何應對“新政”?
汶上、任城、兗州試點糖尿病等為主的按病種分級診療
如何實現(xiàn)這一全新的就醫(yī)模式?該《意見》在我市的醫(yī)療健身方面給出了答案。
首先，試行醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)制度，鼓勵我市醫(yī)師在托管式幫扶協(xié)作單位、臨床重點�？茀f(xié)作單位范圍內(nèi)試點多地點執(zhí)業(yè)，放開具有中級以上(含中級)醫(yī)學專業(yè)技術(shù)任職資格，從事同一專業(yè)臨床工作5年以上，身體健康，能夠勝任醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)工作，未在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)擔任臨床、醫(yī)技科室主要負責人以上領導職務，最近連續(xù)兩個周期醫(yī)師定期考核合格的臨床、口腔和中醫(yī)類別的醫(yī)生可申請多地點執(zhí)業(yè)；落實首診負責制和轉(zhuǎn)診辦理責任制，探索建立簽約定點服務制度；二級、三級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在接收參保人員住院時，有責任要求患者首先出具轉(zhuǎn)院手續(xù)之后辦理住院手續(xù)(特殊、急、危、重癥患者除外)，各級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和病人的病情收治病人，不得以其他任何理由推諉和截留病人；鼓勵有條件的縣(市、區(qū))試行組建緊密型醫(yī)聯(lián)體。
其次，探索按病種分級診療模式，按照常見病、多發(fā)病和慢性病病人在縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療為主，急危重癥、疑難疾病病人在市、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療，康復期病人回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療的總體原則，并依據(jù)國家《縣域內(nèi)住院診療病種參考目錄》，確定本縣域內(nèi)試點病種范圍。其中，汶上縣、任城區(qū)、兗州區(qū)現(xiàn)行試點以高血壓病、糖尿病為主的按病種分級診療模式，其他縣(市、區(qū))根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力情況確定分級診療病種。
再者，嚴格控制轉(zhuǎn)診率和平均住院日。開展住院業(yè)務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不超過60%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率不超過55%、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診率不超過10%、三級醫(yī)院市外轉(zhuǎn)診率不超過5%。三級和二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均住院日執(zhí)行不高于全國平均水平的規(guī)定，一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平均住院日控制在7天以內(nèi)。
醫(yī)保如何支持?藥品怎樣采購?
向上轉(zhuǎn)診只需補齊住院起付標準差額
按照《濟寧市居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》《濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理辦法》有關要求，對已實行單病種付費改革的127個病種，參保人員在二級、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院施行按病種費用總額包干，探索推進按病種收費方式和單病種付費方式改革的銜接，對不同等級醫(yī)院實行不同報銷比例，報銷政策向基層傾斜。
同時，參保人員因病情需要在本市定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，向下轉(zhuǎn)診不再支付住院起付標準費用，向上轉(zhuǎn)診只需補齊住院起付標準的差額部分費用；在保證醫(yī)療質(zhì)量基礎上，同級或上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一些檢查檢驗結(jié)果在規(guī)定有效時限內(nèi)，原則上予以互認，以降低醫(yī)療服務成本；全市醫(yī)保各定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應在住院結(jié)算窗口設立轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院優(yōu)先結(jié)算窗口，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人優(yōu)先就診，及時辦理轉(zhuǎn)診病人的住院手續(xù)。
凡醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不遵守分級診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知參保職工和居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務，致使參保人員未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序，造成參保人員未按規(guī)定享受醫(yī)保報銷的，予以通報批評，情節(jié)嚴重的取消其醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資格；實行醫(yī)保資金結(jié)算聯(lián)審制度，各級醫(yī)保定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在定期審核結(jié)算醫(yī)�；饡r，要同時將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的轉(zhuǎn)院手續(xù)一并審查，對未按要求辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付；醫(yī)保定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應按上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療方案和臨床需要，采取備案采購方式采購藥品。
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