據(jù)香港《大公報(bào)》報(bào)道,香港去年發(fā)生連串藥物事故,觸發(fā)藥物監(jiān)察制度大改革。但19日再發(fā)生藥物標(biāo)簽錯(cuò)誤事故,受影響病人涉及數(shù)以萬(wàn)計(jì)。
屯門(mén)醫(yī)院藥房在例行檢查中,發(fā)現(xiàn)100粒瓶裝心臟科藥物“Carvedilol12.5mg”的附加標(biāo)簽資料,錯(cuò)誤標(biāo)示為“Carvedilol6.25mg”,醫(yī)管局即時(shí)停止發(fā)放該批號(hào)的藥物。有藥劑師說(shuō),心臟藥物錯(cuò)誤標(biāo)示劑量,令病人得不到應(yīng)有的藥效,嚴(yán)重可能導(dǎo)致昏迷。
一批在加拿大生產(chǎn)、治療血壓高及心臟病的藥物標(biāo)簽出錯(cuò),需要即時(shí)回收。衛(wèi)生署19日表示,持牌藥品入口商Trenton-BomaLtd代理一批名為“PMS-Carvedilol12.5mgtablets”的藥物,部分藥品的標(biāo)簽錯(cuò)誤標(biāo)示為“Carvedilol6.25mg”,以及顯示錯(cuò)誤注冊(cè)號(hào)碼,而須回收的藥物批號(hào)為“444937”。Trenton-BomaLtd已在零售層面回收有問(wèn)題藥物,市民可致電查詢(xún)。
事件由屯門(mén)醫(yī)院藥房一次例行檢查揭發(fā),18日傍晚藥房職員在例行檢查時(shí),察覺(jué)部分100粒瓶裝心臟科藥物“Carvedilol12.5mg”的附加標(biāo)簽資料有異,隨即向醫(yī)管局呈報(bào)有關(guān)事件。
醫(yī)管局表示,向供應(yīng)商跟進(jìn)后,確定約有23萬(wàn)粒屬該批號(hào)的藥物,自2009年12月底分發(fā)往10間公立醫(yī)院,當(dāng)中約有3萬(wàn)粒已經(jīng)處方給病人,全部都貼有病人個(gè)人處方資料及服用方法的標(biāo)簽。醫(yī)管局稱(chēng),已通告轄下所有藥房,停止配發(fā)有關(guān)批號(hào)藥物,并以其他批號(hào)取代,同時(shí)表示,藥房分發(fā)藥物時(shí),不會(huì)以附加標(biāo)簽資料為準(zhǔn)。
香港醫(yī)院藥劑師學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)崔俊明說(shuō),事件涉及人為錯(cuò)失,懷疑藥物代理商沒(méi)有依足生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范進(jìn)行再包裝,但公立醫(yī)院派藥不以附加標(biāo)簽資料為準(zhǔn),估計(jì)事件不會(huì)影響病人。
崔俊明說(shuō),若藥物標(biāo)簽標(biāo)示錯(cuò)誤的劑量,令病人服食的藥物分量增加多一倍,可導(dǎo)致心跳減慢、血壓下降,嚴(yán)重會(huì)昏迷,甚至死亡,尤其現(xiàn)時(shí)天氣寒冷,若長(zhǎng)者本身血壓已下跌,再服用過(guò)多的劑量,減慢血液流動(dòng),情況會(huì)非常危險(xiǎn)。
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