妊娠合并急性膽囊炎是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　1.膽汁淤積 90%以上的膽汁淤積由結(jié)石嵌頓引起，結(jié)石可引起膽囊出口梗阻，膽囊內(nèi)壓增高，膽囊壁血運(yùn)不良，發(fā)生缺血性壞死;淤積的膽汁可刺激膽囊壁，引起化學(xué)性炎癥，如胰液反流，胰消化酶侵蝕膽囊壁引起急性膽囊炎。

　　2.細(xì)菌感染 由于膽汁淤積，細(xì)菌可繁殖，經(jīng)血流、淋巴或膽道逆行進(jìn)入膽囊，引起感染。感染源以革蘭陰性桿菌為主，70%為大腸桿菌，其次為葡萄球菌、變形桿菌等。

　　3.妊娠的影響 妊娠期雌、孕激素大量增加，膽囊壁肌層肥厚，膽囊平滑肌松弛，膽囊收縮力下降，膽囊容量增大2倍，膽囊排空延遲，加之膽汁中膽固醇含量增高，膽固醇和膽鹽的比例改變，膽汁黏稠度增加易發(fā)生膽囊炎;妊娠子宮增大壓迫膽囊也可引起膽囊炎。

　　急性膽囊炎可單獨(dú)存在或?yàn)榧毙曰�膿性膽管炎的一部分。急性膽囊炎由膽道結(jié)石梗阻膽囊管引起;膽總管結(jié)石或膽道蛔蟲(chóng)常是急性化膿性膽管炎的病因。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　過(guò)去因孕婦不宜做X線(xiàn)膽囊檢查，故這方面資料較少�，F(xiàn)用超聲來(lái)評(píng)估孕婦膽囊動(dòng)力學(xué)，發(fā)現(xiàn)孕婦在早期妊娠膽囊雖未增大，但排空率有輕度下降。妊14周后，膽囊空腹容積增大到15～30ml，殘余容積亦增加，為2.5～16ml，膽囊排空率明顯下降。

　　妊娠期膽囊的變化可能與激素有關(guān)。雌激素降低了膽囊黏膜上皮對(duì)鈉的調(diào)節(jié)而使黏膜吸收水分能力下降，勢(shì)必影響膽囊的濃縮功能。膽囊排空減慢與孕酮增多有關(guān)。食物在消化過(guò)程中引起膽囊收縮素(cholecystokinin)釋放，使膽囊收縮排空。孕酮降低膽囊對(duì)膽囊收縮素的反應(yīng)，同時(shí)又抑制膽囊平滑肌收縮而使膽囊排空緩慢。

　　妊娠對(duì)膽汁成分和分泌也有影響。膽汁酸鹽、磷脂和膽固醇是膽汁的重要化學(xué)成分并保持一定的比例，使形成一種膠態(tài)溶液。這種比例的改變，特別是膽汁酸、磷脂的減少或膽固醇增多，均可使膽固醇從過(guò)飽和的膽汁中結(jié)晶、沉淀而形成結(jié)石。孕婦到妊中、末期膽汁中膽固醇的分泌增加，膽固醇飽和度增高。同時(shí)從早妊開(kāi)始膽汁酸池容積增加。膽汁酸中鵝去氧膽酸的比例下降而膽酸比例上升。繼之與膽酸合成率增加相反，鵝去氧膽酸與去氧膽酸下降。這種比例改變影響了膽固醇在膠態(tài)溶液中的溶解度，使膽固醇易析出結(jié)晶。加上孕酮降低膽囊收縮力，使膽囊排空時(shí)間延長(zhǎng)，殘余容積增多，為膽石形成與細(xì)菌繁殖創(chuàng)造條件而易致膽道感染。

　　妊娠合并急性膽囊炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　一般為飽餐或過(guò)度疲勞后發(fā)生，夜間多見(jiàn)，疼痛為突發(fā)性，右上腹多見(jiàn)，也可見(jiàn)于上腹部正中或劍突下，陣發(fā)性加劇。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少數(shù)病人可放射至左肩部。70%～90%的病人可有惡心和嘔吐;80%左右的病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱;25%左右的病人合并黃疸。嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)休克。

　　右上腹壓痛明顯，右季肋下可觸及腫大的膽囊，并發(fā)腹膜炎時(shí)可有腹肌緊張和反跳痛，部分病人墨菲征陽(yáng)性，妊娠晚期由于增大的子宮掩蓋，腹部體征可不明顯。

　　根據(jù)典型病史，突發(fā)性右上腹絞痛，陣發(fā)性加重，右上腹膽囊區(qū)壓痛、肌緊張，體溫升高，即可診斷。超聲見(jiàn)膽囊腫大壁厚，收縮不良，或合并膽石等診斷就更明確。如觸到張力很大的膽囊或體溫在39～40℃，病情不緩解等，應(yīng)考慮膽囊壞死、穿孔的危險(xiǎn)增大，有可能引起腹膜炎。

　　妊娠合并急性膽囊炎應(yīng)該做哪些檢查?

　　1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，伴核左移，如有化膿或膽囊壞疽、穿孔時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)20×109/L以上，基于妊期白細(xì)胞偏高，故這不是很特異的指標(biāo)。

　　2.血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)與天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)輕度升高，膽總管有梗阻時(shí)，膽紅素升高。堿性磷酸酶(ALP)輕度上升，但因妊期受雌激素影響，后者幫助不大。

　　超聲檢查是妊期最好診斷手段，尤其是在診斷膽石癥時(shí)，假陽(yáng)性與假陰性率為2%～4%。超聲下可見(jiàn)膽囊腫大，壁厚。多數(shù)急性膽囊炎合并膽石，故可見(jiàn)膽石光團(tuán)及聲影，膽汁內(nèi)沉淀物及膽囊收縮不良。膽總管梗阻時(shí)，可見(jiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑>0.8cm。有時(shí)還可見(jiàn)到膽總管內(nèi)的結(jié)石或蛔蟲(chóng)的回聲。Stuffer等報(bào)道在93%患者非空腹時(shí)掃描膽囊，約95%發(fā)現(xiàn)膽石。當(dāng)然最理想仍以空腹12h為宜。

　　妊娠合并急性膽囊炎容易與哪些疾病混淆?

　　首先要考慮與危及生命的疾病如心肌梗死、妊娠急性脂肪肝、重度妊娠期高血壓疾病并HELLP綜合征鑒別;也要和其他雖不危及生命但很?chē)?yán)重的病如右側(cè)急性腎盂腎炎、急性胰腺炎、肺炎等鑒別。其次要與最需要及時(shí)手術(shù)的急性闌尾炎鑒別。妊期闌尾位置上移常易誤診為膽囊炎而延誤手術(shù)。

　　妊娠合并急性膽囊炎可以并發(fā)哪些疾病?

　　1.膽囊穿孔 穿孔多發(fā)生在膽囊底部或結(jié)石嵌頓處的壞死膽囊壁，引起膽汁性腹膜炎。50%病人的膽囊穿孔被網(wǎng)膜和周?chē)�組織包裹，形成膽囊周?chē)�膿腫;20%病人在膽囊與其鄰近器官(胃腸道)形成內(nèi)瘺;約10%病人可發(fā)生膽石性腸梗阻。

　　2.急性化膿性膽管炎 膽道梗阻與感染是其發(fā)病的基本因素。原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病以及膽總管狹窄引起的膽道梗阻是急性化膿性膽管炎的病理基礎(chǔ)。膽道梗阻時(shí)膽汁淤積，有利于膽汁內(nèi)細(xì)菌繁殖，繼發(fā)細(xì)菌感染后膽道黏膜充血水腫，膽道內(nèi)壓力增高，加重膽道梗阻程度。

　　3.膽源性胰腺炎 膽總管下端結(jié)石嵌頓或Oddi括約肌痙攣，或十二指腸乳頭水腫，造成Vater壺腹和胰管的暫時(shí)性梗阻，膽汁經(jīng)“共同通道”反流至胰管，誘發(fā)急性胰腺炎。

　　妊娠合并急性膽囊炎應(yīng)該如何預(yù)防?

　　目前尚無(wú)相關(guān)資料。

　　妊娠合并急性膽囊炎應(yīng)該如何治療?

　　(一)治療

　　妊娠合并急性膽囊炎的治療原則是保守治療為主，適當(dāng)控制飲食，緩解癥狀，給予抗生素預(yù)防感染，消除并發(fā)癥，必要時(shí)手術(shù)治療。

　　1.保守治療

　　(1)控制飲食：重癥患者應(yīng)禁食，輕癥患者癥狀發(fā)作期，應(yīng)禁脂肪飲食，如在緩解期可給予高糖、高蛋白、低脂肪、低膽固醇飲食。適當(dāng)補(bǔ)充液體，補(bǔ)充維生素，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)。

　　(2)對(duì)癥治療：可用解痙止痛劑如阿托品0.5～1mg肌內(nèi)注射或哌替啶(度冷丁)50～100mg肌內(nèi)注射。硝酸甘油、美沙酮、吲哚美辛(消炎痛)等也有解痙鎮(zhèn)痛作用，可適當(dāng)選用。癥狀緩解期可適當(dāng)服用利膽藥，如選用50%硫酸鎂10～15ml，3次/d口服，可使Oddi括約肌松弛，促進(jìn)膽囊排空。其他利膽藥有去氫膽酸、熊去氧膽酸、羥甲煙胺(利膽素)等。

　　(3)抗感染治療：應(yīng)選用廣譜抗生素。頭孢菌素類(lèi)在膽汁中的濃度較血液中高4～12倍，且對(duì)胎兒無(wú)不良影響，應(yīng)作為首選，其中頭孢哌酮(先鋒必)在膽汁中的濃度是血液濃度的100倍，是治療嚴(yán)重膽道感染的有效抗生素。

　　2.手術(shù)治療 手術(shù)治療主要適用于治療期間患者癥狀逐漸加重，保守治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重的合并癥如阻塞性黃疸、膽囊積膿、壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周?chē)�膿腫合并彌漫性腹膜炎者。除非病情危急，應(yīng)選擇妊娠中期手術(shù)，此期流產(chǎn)率為5%左右，低于妊娠其他時(shí)期。如臨近預(yù)產(chǎn)期，最好等到產(chǎn)后再行手術(shù)治療。手術(shù)后應(yīng)給予保胎治療。手術(shù)方式主要有膽囊造口引流術(shù)、膽總管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)或病灶局部膿液引流術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道可在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，未發(fā)生孕婦及胎兒死亡，并不增加流產(chǎn)和早產(chǎn)率，但報(bào)道例數(shù)較少，尚有待于進(jìn)一步研究、評(píng)價(jià)。