妊娠合并急性闌尾炎是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　闌尾炎癥的病因是由于闌尾管腔的堵塞和細菌的侵入或慢性闌尾炎的急性發(fā)作。妊娠中期后宮體增大對闌尾管壁的壓迫使闌尾管腔易于堵塞，盲腸闌尾隨宮體增大位置逐漸上移也造成了闌尾的扭曲、粘連、缺血及管腔堵塞，使妊娠中期后闌尾炎的發(fā)病率相對增加。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.妊娠中期后子宮增大較快，盲腸和闌尾由髂窩逐漸上升，使闌尾向上、向外、向后移位，闌尾位置發(fā)生改變(圖1)，使闌尾炎的典型體征麥氏點壓痛失去了臨床意義。

　　2.妊娠期腹壁肌肉松弛，闌尾被子宮掩蓋而遠離腹壁，加上增大的子宮使腹壁抬高，壁層腹膜被撐開，腹膜不易受到炎癥闌尾刺激而使典型的腹部體征不明顯。

　　3.妊娠期體內(nèi)類固醇激素分泌增多使闌尾局部防御及自行局限機制受影響，促進了炎癥的發(fā)展，加之盆腔血管豐富、充血和炎癥易隨血行擴散，增大的宮體又阻隔了闌尾并使網(wǎng)膜相對較短并移位，將網(wǎng)膜推向上腹部使炎癥闌尾位置上移時感染易在上腹部擴散，而不易被網(wǎng)膜包裹局限，因而妊娠期闌尾炎發(fā)展快，并發(fā)癥多。

　　急性闌尾炎按病情進展可分為急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎和闌尾穿孔。闌尾炎早期闌尾充血水腫，炎癥僅局限在黏膜層，為單純性闌尾炎;以后炎癥進一步發(fā)展，闌尾高度充血，腫脹明顯，闌尾腔可見潰瘍及黏膜壞死，有小膿腫形成，為急性化膿性闌尾炎。后期部分或整個闌尾全層壞死，呈暗紅色或黑色，如合并穿孔，炎癥局限，可形成闌尾周圍膿腫。

　　妊娠合并急性闌尾炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　1.癥狀

　　(1)腹痛：大多數(shù)妊娠合并急性闌尾炎時轉(zhuǎn)移性腹痛這一固有的規(guī)律不變，腹痛往往先從劍突下開始，延及臍周，數(shù)小時或十幾個小時后，轉(zhuǎn)移至右側(cè)下腹部。一部分病人癥狀不典型。妊娠早期，闌尾炎的癥狀與非妊娠時相似，妊娠中后期，由于妊娠子宮的增大，闌尾的位置發(fā)生改變，孕婦疼痛的部位可達右肋下肝區(qū)或右后腰區(qū)，疼痛可能較非孕期輕。

　　(2)其他癥狀：可有惡心、嘔吐，腹瀉等癥狀，有些患者可伴有發(fā)熱、全身不適或乏力。

　　2.體征 妊娠期闌尾炎的壓痛點可隨子宮的增大而不斷上移，妊娠早期，右下腹麥氏點處，有壓痛和反跳痛，伴有肌緊張。如闌尾發(fā)生壞疽或穿孔，可形成闌尾周圍膿腫或彌漫性化膿性腹膜炎，出現(xiàn)相應(yīng)體征。妊娠中晚期，壓痛點可偏高，腹部反跳痛和肌緊張等不明顯。如伴有闌尾周圍膿腫，可觸及包塊，并伴有壓痛。由于壓痛部位可因子宮的掩蓋而不清，可采用以下方法協(xié)助診斷：①Bryan試驗：可作為區(qū)別闌尾炎與子宮疾病的可靠體征，具體方法是囑患者采取右側(cè)臥位，妊娠子宮移至右側(cè)而引起疼痛，可提示疼痛非子宮的疾病造成;②Aldel試驗：病人平臥，檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點上，然后囑咐病人左側(cè)臥位，子宮倒向左側(cè)后，如壓痛減輕或消失，說明疼痛來自子宮。如壓痛較平臥位時更明顯，則闌尾本身病變的可能性較大。

　　由于妊娠期闌尾的解剖生理學特點，發(fā)病時腹痛癥狀可不典型，腹部體征又不明顯，使妊娠中、晚期急性闌尾炎的早期診斷和鑒別診斷有一定困難。Mourad等(2000)報道，在妊娠早期術(shù)前診斷正確率可達77%。但妊娠中晚期只有57%，約有20%的孕婦在闌尾穿孔或并發(fā)腹膜炎進行手術(shù)時才得到確診。妊娠期闌尾炎病程發(fā)展快，闌尾穿孔、腹膜炎的發(fā)生率明顯高于非孕期，妊娠晚期穿孔率、壞死率又明顯高于妊娠早、中期。文獻報道非孕期闌尾手術(shù)探查穿孔率約為15%，妊娠早、中期達到31%，妊娠晚期可升至69%，因而妊娠期闌尾炎早期診斷是關(guān)鍵。診斷時須注意詳細詢問病史，早期妊娠時闌尾炎的癥狀和體征與一般病人相同，但對闌尾炎引起的消化道癥狀應(yīng)注意與妊娠反應(yīng)相鑒別。妊娠反應(yīng)以空腹時較明顯且無腹痛癥狀;妊娠中晚期時腹痛癥狀及闌尾部位壓痛常較高;臨產(chǎn)期更應(yīng)重視患者的癥狀和腹痛部位與宮縮痛相區(qū)別。

　　妊娠合并急性闌尾炎應(yīng)該做哪些檢查?

　　血白細胞計數(shù) 正常妊娠期白細胞在(6～16)×109/L。分娩期可高達(20～30)×109/L。因此白細胞計數(shù)對診斷幫助不大。如白細胞持續(xù)≥18×109/L或計數(shù)在正常范圍但分類有核左移也有意義。

　　超聲檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾呈多層管狀結(jié)構(gòu)，準確性與非孕期相同，且方便安全，但以妊娠前半期診斷效果較好，妊娠晚期由于子宮增大，盲腸移動使檢查有一定困難。

　　腹腔鏡檢查對疑有闌尾炎的患者既可用于診斷和鑒別診斷，同時又可行治療，國外文獻報道對疑有闌尾炎的非孕婦腹腔鏡檢查是普遍的而且安全的，但對妊娠期闌尾炎，多數(shù)人認為腹腔鏡對妊娠中期前患單純性闌尾炎或化膿性闌尾炎尚無穿孔或膿腫形成時是可行的，并可進行鑒別診斷，但操作時間不宜過長，以免對母嬰造成危害，晚期妊娠因子宮過大，暴露困難，對母兒有一定危險性不宜使用。

　　CT及X線應(yīng)用于妊娠期闌尾炎診斷和鑒別診斷時須慎重選擇。

　　妊娠合并急性闌尾炎容易與哪些疾病混淆?

　　臨床醫(yī)師在對妊娠期急腹痛的患者進行診斷時，必須掌握妊娠期闌尾炎臨床表現(xiàn)的特點，并與婦產(chǎn)科疾病如早產(chǎn)、臨產(chǎn)時的宮縮痛、附件扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、異位妊娠、胎盤早剝、子宮肌瘤變性、圓韌帶綜合征等相鑒別;在孕婦有上消化道癥狀及上腹痛時尚須與上腹部內(nèi)外科急診相鑒別，如急性胃腸炎、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎、腸梗阻、右側(cè)輸尿管結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)炎等。

　　1.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 多見于妊娠早、中期及產(chǎn)后，常有下腹部包塊史，表現(xiàn)為突發(fā)性、持續(xù)性下腹痛，如腫瘤血運受阻，腫瘤壞死，可有局限性腹膜炎表現(xiàn)。雙合診檢查，可觸及囊性或囊實性包塊，有觸痛，B超可明確診斷。

　　2.異位妊娠破裂 應(yīng)與妊娠早期急性闌尾炎鑒別。病人停經(jīng)后可有小量不規(guī)則陰道出血，持續(xù)性下腹痛和肛門墜脹感。雙合診檢查，宮頸舉痛明顯，后穹隆可飽滿、觸痛，右附件區(qū)可觸及包塊，B超顯示盆腔內(nèi)有液性暗區(qū)，如后穹隆穿刺抽出不凝血，即可確診。

　　3.右側(cè)急性腎盂腎炎 起病急驟，一般寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向膀胱部位放射，同時伴有尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。查體右側(cè)腎區(qū)叩擊痛明顯，上輸尿管點和肋腰點有壓痛，無腹膜刺激癥狀。尿常規(guī)鏡下可見大量膿細胞和白細胞管型。

　　4.右側(cè)輸尿管結(jié)石 絞痛劇烈，疼痛部位在腰脅部，向大腿內(nèi)側(cè)和外生殖器放射。實驗室檢查尿中可見紅細胞，X線或B超顯示尿路結(jié)石即可確診。

　　5.膽絞痛 多見于急性膽囊炎和膽石癥。疼痛多見于右上腹肋緣下，陣發(fā)性絞痛，夜間多發(fā)，可向右肩部、右肩胛下角或右腰部放射。80%的病人可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐，亦可有阻塞性黃疸。X線、B超或膽囊造影可協(xié)助診斷。

　　6.上消化道潰瘍急性穿孔 常有潰瘍病史，一般為全腹疼痛，查體腹肌緊張，壓痛反跳痛明顯。X線立位檢查多有膈下游離氣體，可協(xié)助診斷。

　　7.胎盤早剝 應(yīng)與妊娠晚期急性闌尾炎鑒別。胎盤早剝常有妊高征和外傷史，腹痛劇烈，檢查子宮堅硬，僵直性收縮，胎心變慢或消失，產(chǎn)婦可有急性失血及休克癥狀。腹部B超顯示胎盤后血腫，可明確診斷。

　　妊娠合并急性闌尾炎可以并發(fā)哪些疾病?

　　妊娠合并闌尾炎由于有其特殊性，更易發(fā)生闌尾穿孔，如果炎癥播散，引起彌漫性腹膜炎，可導(dǎo)致膿毒血癥、麻痹性腸梗阻、門靜脈炎、多發(fā)性肝膿瘍等嚴重后果，給母嬰生命帶來極大危險。

　　妊娠合并急性闌尾炎應(yīng)該如何預(yù)防?

　　由于孕期變化，使闌尾炎的臨床表現(xiàn)不典型，實驗室?guī)椭�也不大，為了降低孕產(chǎn)婦與胎兒死亡率，如懷疑急性闌尾炎有時須放寬開腹探查指征。

　　妊娠合并急性闌尾炎應(yīng)該如何治療?

　　(一)治療

　　1.處理原則 一旦診斷應(yīng)立即手術(shù)。鑒于妊期急性闌尾炎的診斷較非孕期困難，若漏診而導(dǎo)致穿孔、腹膜炎，將明顯增加母兒死亡率。因此不論在任何妊娠期，高度懷疑闌尾炎時，應(yīng)放寬開腹指征，一定比例的陰性開腹是允許的。根據(jù)瑞典文獻總結(jié)778例疑急性闌尾炎中，總手術(shù)診斷符合率為65%，早妊期手術(shù)診斷符合率可達77%，而中孕期為57%。Cunningham等(2001)強調(diào)，即使因誤診而切除了一條正常闌尾也比延誤手術(shù)時機而致闌尾穿孔、腹膜炎、流產(chǎn)為好。Sharp(1994)總結(jié)自1963～1985年6篇文獻妊娠期闌尾炎712例中陰性開腹率為20%～30%。但Sharp也指出，在開腹探查闌尾正常時，應(yīng)仔細尋找其他產(chǎn)科及非產(chǎn)科急腹癥。

　　2.手術(shù)注意事項

　　(1)手術(shù)切口：早妊期可采取麥氏切口，中孕期及晚期取右腹直肌旁切口為宜，同時將手術(shù)床向左傾斜30°，使增大的子宮左移，便于暴露闌尾。

　　(2)手術(shù)操作輕柔，用紗布保護切口，盡量避免刺激子宮。手術(shù)中盡量避免缺氧與低血壓，以免胎兒受損。

　　(3)如闌尾已穿孔應(yīng)切除闌尾，如闌尾壞死形成膿腫，則應(yīng)在腹腔放引流，不要做陰道引流。

　　(4)除非有產(chǎn)科指征，原則上僅處理闌尾炎而不同時做剖宮產(chǎn)。孕末期如已發(fā)展成腹膜炎或腹腔膿腫時，可以同時做剖宮產(chǎn)，但這樣可能明顯增加產(chǎn)婦的病死率。

　　(5)術(shù)后給大量抗生素。如已近產(chǎn)期可任其自然分娩，如離產(chǎn)期尚遠則可給鎮(zhèn)靜藥保胎治療。在選用宮縮抑制劑時要慎用β受體興奮劑如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)妊娠期急性闌尾炎并肺損害與上述藥物有關(guān)。De Veciana等(1994)報道49例妊娠并闌尾炎中9例(18%)有肺損害，其中2例成人呼吸窘迫綜合征與7例肺水腫，與輸液過多及用宮縮抑制劑有關(guān)。

　　(6)分娩后子宮縮小，可使原來局限的膿腫擴散到腹腔，此時應(yīng)急診開腹引流。

　　妊娠期用腹腔鏡做闌尾切除術(shù)雖有報道，如Reedy等(1997)報道妊娠20周以前用腹腔鏡與開腹探查術(shù)比較圍生兒預(yù)后無差別。但因經(jīng)驗尚少，其應(yīng)用價值尚待評估。