持續(xù)性枕后位難產(chǎn)是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　發(fā)生持續(xù)性枕后位的原因，雖然還不十分清楚，但就產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力三大因素的相互關系看，持續(xù)性枕后位的形成，絕非單純某一個因素而決定的，常常是多種因素相互影響，相互制約的結(jié)果。主要的影響因素有下列幾個方面：

　　1.骨盆形態(tài)及大小異常 是發(fā)生枕后位的重要原因特別是男型及猿型骨盆，骨盆入口面前半部窄，后半部寬，胎頭較寬的枕部，容易取枕后位入盆;中骨盆又狹窄，使以枕后位入盆的胎頭難以進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)。重慶醫(yī)科大學所屬第二醫(yī)院以超聲顯像判定胎方位，對枕后位的觀察后發(fā)現(xiàn)：具男型骨盆特征的占26.24%，而枕前位無1例具男性骨盆特征;枕后位組有不同程度骨盆狹窄的占35.29%，枕前位僅1例骨盆狹窄6.3%。

　　2.頭盆大小不稱妨礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn) 根據(jù)重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院258例持續(xù)性枕后位與250例枕前位分娩的比較，按頭盆評分，持續(xù)性枕后位評分在7分及7分以下者(頭盆不稱)占39.14%，枕前位僅18%。持續(xù)性枕后位組頭盆不稱的發(fā)生率，顯著高于枕前位組。

　　3.胎頭俯屈不良 使胎頭通過產(chǎn)道徑線增大往往造成胎頭通過骨盆的徑線與骨盆大小不稱，使胎頭的內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均發(fā)生困難，以致胎頭持續(xù)于枕后位。枕前位分娩時，胎頭俯屈良好，以枕下前囟徑(9.5cm)通過產(chǎn)道;枕后位胎頭俯屈不良，甚至不俯屈，可能以枕額徑(1l.3cm)通過產(chǎn)道，胎頭徑線增加1.8cm。若胎頭以枕直后位到達骨盆底，胎頭不但不俯屈，還略帶仰伸，Greenhill稱之為鵝頸(goose neck)，意思是形容骶直后位時胎頭仰伸，前囟先露，此種情況胎頭徑線的增加>1.8cm。因此，胎頭通過產(chǎn)道所受到的阻力，就比枕前位所受到的阻力大得多，這樣，既不利于胎頭銜接與旋轉(zhuǎn)，也不利于胎頭下降。

　　4.持續(xù)性枕后位與宮縮乏力形成因果關系 胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)及下降均需子宮收縮力來完成，如果產(chǎn)力不足，則難以促使胎頭旋轉(zhuǎn)，但從重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的臨床資料看，258例持續(xù)性枕后位中，只有12.97%的病例表現(xiàn)原發(fā)性宮縮乏力，因產(chǎn)程受阻以后發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力的占31.8%。產(chǎn)力異常并不是導致持續(xù)性枕后位的重要原因，但是，一旦出現(xiàn)產(chǎn)力異常，即更難克服枕后位，因此，宮縮乏力往往是胎位異常的后果。

　　(二)發(fā)病機制

　　在無頭盆不稱及產(chǎn)力正常的情況下，多數(shù)枕后位及枕橫位可轉(zhuǎn)成枕前位自然分娩，若不能轉(zhuǎn)成枕前位，其分娩機制有以下幾種情況：

　　1.枕后位 分枕左后位和枕右后位。胎頭枕部到達中骨盆后向后旋轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致，枕骨位于骶骨前，呈正枕后位。其分娩方式有以下2種情況：

　　(1)胎頭俯屈較好：胎頭繼續(xù)下降，前囟先露抵達恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈使頂部及枕部自會陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，額、鼻、口、頦相繼由恥骨聯(lián)合下娩出(圖1)。此種方式為枕后位經(jīng)陰道助產(chǎn)分娩最常見的方式，多見于產(chǎn)力強、胎兒小、骨盆大的產(chǎn)婦。

　　(2)胎頭俯屈不良：胎兒額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點，胎頭俯屈，從會陰前緣相繼娩出前囟、頂部及枕部，繼而胎頭仰伸，從恥骨聯(lián)合下娩出鼻、口、頦部，至此胎頭全部娩出(圖2)。因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，胎兒娩出較前一種困難，多需手術(shù)助產(chǎn)。

　　2.分娩機轉(zhuǎn)與分娩方式 胎頭取枕后位入盆，不能定為異常機轉(zhuǎn)，因為其中多數(shù)胎頭可向前轉(zhuǎn)135°至枕前位，按枕前位機轉(zhuǎn)完成分娩。部分枕后位不能進行向前旋轉(zhuǎn)135°者，可發(fā)生以下3種情況：①胎頭在骨盆各個平面持續(xù)于枕右后位或枕左后位，如果胎頭未銜接，或停留于+2或+2以上，人工旋轉(zhuǎn)失敗則陰道分娩可能性小，多需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。②胎頭向后轉(zhuǎn)45°，使矢狀縫與骨盆前后徑一致，以低直后位下降到盆底，枕骨在骶骨前，前囟在恥骨弓下，胎頭俯屈良好，以前囟為支點，使頂部、枕部自會陰前緣娩出，繼而胎頭仰伸，可以經(jīng)陰道自然分娩;如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露出于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出(圖3)，此種多見于產(chǎn)力強，胎兒小，骨盆大的產(chǎn)婦，可以經(jīng)陰道自然分娩;如果胎頭俯屈不良，胎兒的額部先露于恥骨聯(lián)合下方，逐漸娩出鼻根部，以鼻根部為支點，胎頭俯屈，娩出前囟，頭頂及枕部，胎頭再仰伸，繼續(xù)娩出鼻、口、頦，最后胎頭全部娩出(圖4)。這種分娩方式較前者困難，須用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，但忌用胎頭吸引器助產(chǎn)。③胎頭向前旋轉(zhuǎn)45?到盆底，形成胎頭低橫位，以持續(xù)性枕橫位分娩。

　　由于各學者對枕后位所持積極及保守態(tài)度不同，以及不同種族、地區(qū)的婦女骨盆形態(tài)大小有差別，因此，枕后位的分娩機轉(zhuǎn)及分娩方式也不盡相同。重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院以超聲顯像檢測胎頭方位，侯景蓉通過對64例枕后位分娩機轉(zhuǎn)的觀察，發(fā)現(xiàn)其中34例(53.13%)轉(zhuǎn)成枕前位經(jīng)陰道分娩，其分娩進展與分娩方式與枕前位類似，唯產(chǎn)程長于枕前位。胎頭向前旋轉(zhuǎn)多發(fā)生在胎頭達+1，+2，+3或撥露時。19例經(jīng)過充分試產(chǎn)仍持續(xù)于枕后位占(29.69%)，產(chǎn)程各期明顯長于內(nèi)旋轉(zhuǎn)成功者，陰道助產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率也明顯增高。胎頭轉(zhuǎn)為直后位者7例占10.94%;轉(zhuǎn)為枕橫位者4例占6.25%。有人研究枕左后、枕右后的分娩進展，發(fā)現(xiàn)枕左后較枕右后轉(zhuǎn)至前位分娩者產(chǎn)程短。分析發(fā)現(xiàn)二者在骨盆、胎兒、產(chǎn)力方面均無明顯差別，這提示可能有其他影響分娩進展的因素存在。

　　Calkins曾提出乙狀結(jié)腸位于母體骨盆腔左后1/4區(qū)域，膀胱位于右前1/4區(qū)域，這兩個器官的定期擴張能將胎頭推入兩個剩余1/4區(qū)域，即左前或右后。由此推測，枕右后的胎兒在向前旋轉(zhuǎn)過程中除受分娩三大因素的影響外，還受膀胱在右前1/4區(qū)域定期擴張的影響，使胎頭轉(zhuǎn)至前位所需時間延長;而枕左后的胎兒在向前旋轉(zhuǎn)過程中受乙狀結(jié)腸在左后1/4區(qū)域定期擴張的影響，促使胎頭向前旋轉(zhuǎn)。因此，枕左后位轉(zhuǎn)至前位分娩者的產(chǎn)程較枕右后位轉(zhuǎn)至前位分娩者短。

　　但在枕后位向前旋轉(zhuǎn)失敗，持續(xù)于枕后位時枕左后比枕右后難產(chǎn)傾向大，產(chǎn)程也長。8例持續(xù)于枕左后者有7例剖宮產(chǎn)分娩，其中4例胎頭始終未銜接。11例持續(xù)于枕右者6例剖宮產(chǎn)分娩，其中1例胎頭始終未銜接。Kurcipal報道初產(chǎn)婦持續(xù)性枕左后產(chǎn)程(14.92h)較持續(xù)性枕右后(12.62h)長;且產(chǎn)程異常和手術(shù)分娩率高，認為持續(xù)性枕左后比持續(xù)性枕右后更為異常。進一步分析它們與分娩三大因素的關系，發(fā)現(xiàn)持續(xù)于枕左后的其中骨盆狹窄及胎兒偏大(≥3 500g)所占比例有高于持續(xù)性枕右者趨勢，提示持續(xù)于枕左后可能與骨盆狹窄，相對性頭盆不稱的關系更為密切。這可能是因部分持續(xù)于枕右后位是受膀胱因素影響所致，顯然本身無骨盆狹窄或胎兒偏大因素存在。至于是否還有其他影響枕左后、枕右后位進展的因素存在，有待進一步研究。

　　持續(xù)性枕后位難產(chǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

　　1.癥狀

　　(1)臨產(chǎn)后胎頭銜接較晚，易導致宮縮乏力、宮口擴張緩慢及胎頭下降停滯。

　　(2)產(chǎn)婦自覺肛門墜脹和排便感早。

　　(3)產(chǎn)婦易疲勞：與產(chǎn)婦未至宮口開全即不自覺屏氣用力有關。

　　(4)宮頸水腫，產(chǎn)程進展緩慢。

　　(5)若在陰道口見到胎發(fā)，經(jīng)過多次宮縮及屏氣用力仍不見胎頭繼續(xù)下降，應想到可能是持續(xù)性枕后位。

　　2.體征

　　(1)腹部檢查：在宮底部觸及胎臀，胎背偏向母體后方或側(cè)方，前腹壁易觸及胎兒肢體。若胎頭已銜接，有時可在恥骨聯(lián)合上方胎兒肢體側(cè)觸到胎兒頦部或面部。因胎背偏向母體后方或側(cè)方，胎心音在臍下一側(cè)偏外方易聽及，即接近胎背所在部位聽得最清楚。

　　(2)肛查：肛查盆腔后部空虛，胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑或前后徑上，枕后位胎頭后囟位于骨盆后方，前囟位于骨盆前方，觸及前囟在骨盆右前方，后囟(枕部)在骨盆左后方則為枕左后位，反之為枕右后位(圖5)。

　　(3)陰道檢查：當宮口開全，出現(xiàn)胎頭水腫、顱骨重疊致囟門捫不清時，可行陰道檢查，根據(jù)胎兒耳廓及耳屏方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方，則診斷為枕后位。

　　結(jié)合臨床癥狀和體征，枕后位一般不難確診，必要時可以結(jié)合B超檢查，利用超聲影像了解胎頭顏面及枕部位置，可以明確診斷，及時處理，無須反復肛查和陰道檢查。

　　爭取于產(chǎn)程早期發(fā)現(xiàn)枕后位，這樣才能及時處理避免產(chǎn)程延長。

　　1.漏斗形骨盆易出現(xiàn)持續(xù)性枕后位 凡漏斗形骨盆(包括男型及猿型骨盆)，在臨床早期若發(fā)現(xiàn)胎頭取枕后位銜接，應警惕持續(xù)性枕后位的可能性。

　　2.持續(xù)性枕后位產(chǎn)程圖表現(xiàn)各種異常情況 陳廉報道150例持續(xù)性枕后位的產(chǎn)程圖，除1例正常外，149例均有不同類型的異常;①胎頭被阻于骨盆入口，多表現(xiàn)為潛伏期延長或(和)活躍早期(宮頸擴張3～5cm時)宮頸擴張延緩或阻滯;②活躍晚期(宮頸擴張8～9cm時)宮頸擴張延緩或(和)阻滯，可表現(xiàn)為活躍期延長或減速期延長;③宮頸口開全后出現(xiàn)胎頭下降延緩或(和)阻滯，致使第二產(chǎn)程延長。

　　3.背部疼痛 產(chǎn)婦臨產(chǎn)后不久即感背部疼痛，隨子宮收縮而出現(xiàn)，隨產(chǎn)程進展而加劇。

　　4.產(chǎn)婦提前出現(xiàn)下屏 當活躍早期宮頸口僅張開3～5cm時產(chǎn)婦即有下屏感，這是由于胎頭在骨盆入口處壓迫直腸所致。

　　5.宮頸前唇常出現(xiàn)水腫 宮頸口擴張至8～9cm停滯，不易開全。

　　6.肛門墜脹 第二產(chǎn)程時產(chǎn)婦肛門墜脹嚴重。

　　7.腹部檢查 母體腹部2/3被胎兒肢體占據(jù)，胎背偏母體的側(cè)后方，胎心音不論枕左后或枕右后均在母體右下腹聽得，但枕右后位時較響亮，因胎兒左側(cè)胸廓貼近母體前腹壁(圖6)。下腹部恥骨聯(lián)合上觸及的不是胎兒圓而硬的顱頂骨，而是胎兒頦部，根據(jù)胎兒頦的位置決定枕左后或枕右后位，在母體腹部右下方觸及胎兒頦部為枕左后位，左下方觸及胎兒頦部為枕右后位(圖7)。

　　8.肛查與腹部檢查聯(lián)合應用 產(chǎn)程早期，宮頸口僅擴張3～5cm時，胎頭水腫尚不明顯時，可通過肛門指檢了解胎頭矢狀縫。凡矢狀縫在骨盆左斜徑上，恥骨聯(lián)合右上方捫及胎兒頦，則可疑診枕左后位;矢狀縫在骨盆右斜徑上，恥聯(lián)左上方捫及頦，則可疑診枕右后方。

　　9.陰道檢查 是確診枕后位必要的手段。做一個合格的產(chǎn)科醫(yī)師，陰道檢查確定胎方位的準確率應達80%～90%。當產(chǎn)程進展異常，宮頸口擴張達到3cm或3cm以上，即可將兩指伸入子宮腔，確定胎頭方位，當宮頸口近開全或開全以后不久胎頭變形與胎頭水腫均不明顯時檢查，準確率可達90%。

　　持續(xù)性枕后位難產(chǎn)應該做哪些檢查?

　　1.超聲顯像檢查 準確率可達90%以上，可用超聲顯像了解胎頭方位變化情況，及時進行處理，不需反復做陰道檢查。

　　2.X線診斷 軸位片的胎頭乳突開口方向(指向枕骨)向后，側(cè)位片的胎兒脊柱在母體后方接近母體脊柱，均說明胎兒為枕后位。再根據(jù)前后片，胎兒脊柱在母體左側(cè)或右側(cè)，決定是枕左后位還是枕右后位。

　　持續(xù)性枕后位難產(chǎn)容易與哪些疾病混淆?

　　1.產(chǎn)程異常伴枕前位 陰道檢查雖然發(fā)現(xiàn)二者矢狀縫的方向一致，但枕前位的后囟在前方，而枕后位的后囟在后方。通過耳廓和耳屏也可加以區(qū)別。

　　2.產(chǎn)程異常伴胎頭高直位 陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致，可以同時觸到前囟和后囟，囟門在同一水平線上。

　　持續(xù)性枕后位難產(chǎn)可以并發(fā)哪些疾病?

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　　持續(xù)性枕后位難產(chǎn)應該如何預防?

　　持續(xù)性枕后位是常見的頭位難產(chǎn)之一。常見原因為骨盆異常、胎兒大、胎頭俯屈不良和宮縮乏力。剖宮產(chǎn)和手術(shù)產(chǎn)較高，如未被及時發(fā)現(xiàn)可因?qū)m縮乏力而造成滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血、生殖道損傷、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫、顱內(nèi)出血、圍生兒死亡等母嬰并發(fā)癥。陰道檢查可以確診。除存在明顯的頭盆不稱外，均可試產(chǎn)。產(chǎn)程中保持良好的產(chǎn)力，密切觀察宮口擴張和胎頭下降情況。經(jīng)充分試產(chǎn)，如胎頭始終不能銜接，或胎頭雖然銜接，但未達 2或阻滯于 2水平，應剖宮產(chǎn)。枕后位胎頭達 3或 3以下時，可以陰道手術(shù)助產(chǎn)。

　　持續(xù)性枕后位難產(chǎn)應該如何治療?

　　(一)治療

　　枕后位應爭取早期診斷，及時處理，產(chǎn)程中始終保持良好的產(chǎn)力是處理枕后位的關鍵，可推動胎頭旋轉(zhuǎn)及下降。改善產(chǎn)力，應根據(jù)產(chǎn)程的不同階段做相應的處理，潛伏期宮縮乏力，可使用強鎮(zhèn)痛劑哌替啶或地西泮，摒除明顯頭盆不稱以后，必要時可用縮宮素;活躍早期可行人工破膜，同樣在摒除頭盆不稱后，可靜脈點滴縮宮素，使達到有效宮縮，爭取胎頭下降，經(jīng)陰道助產(chǎn)。事實上，有的持續(xù)性枕后位形成時，可能并無頭盆不稱，也無產(chǎn)力異常，而是因為胎頭俯屈不良，通過骨盆徑線增大而產(chǎn)生的阻力，因此及早以手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭俯屈，通過骨盆的徑線縮小，產(chǎn)程可順利進展。據(jù)汪煉報道宮頸擴張活躍早期，宮頸擴張3～5cm，術(shù)者將兩指插入宮腔，將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位的成功率為65.5%;而當宮頸近開全或開全以后成功率為90%以上，平均為84.1%，而曹玉蓮報道為76.9%。兩位著者均認為，一旦胎頭能旋轉(zhuǎn)至前位均可由陰道分娩。若旋轉(zhuǎn)失敗，或未采用徒手旋轉(zhuǎn)，無法克服來自產(chǎn)道的阻力，宮頸口既不能開張，胎頭也不能下降，不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。凡經(jīng)過充分試產(chǎn)，并做了相應處理，達不到陰道分娩條件，不可拖延產(chǎn)程，應及時采取剖宮產(chǎn)。如果宮頸口開全，胎頭向后轉(zhuǎn)45°，呈低直后位時，并下降到坐骨棘下3cm(S+3)，具有陰道助產(chǎn)的條件。

　　1.試產(chǎn) 凡是枕后位，只要無明顯頭盆不稱(頭盆評分≥6分)，均應試產(chǎn)。試產(chǎn)時應以產(chǎn)程圖及頭位分娩評分法作指導。產(chǎn)程圖可顯示產(chǎn)程是否異常，決定如何處理，評分法可幫助決定分娩方式。例如估計胎兒3000g，骨盆正常大小，頭盆評8分，枕后位評1分，產(chǎn)力正常評2分，總分即有11分，95%的病例可經(jīng)陰道分娩，但其中大部分要助產(chǎn);若枕后位胎頭能自然轉(zhuǎn)至枕前位或徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，胎位評分即可由1分增至3分，總分即可增加至13分，可以自然分娩。若胎兒體重較大(3500g左右)骨盆正常大小，頭盆評分則為7分，枕后位評1分，產(chǎn)力正常，總分只有10分，則有60%的病例須行剖宮產(chǎn)，若能徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，可加2分為12分，多數(shù)可由陰道分娩，有時需助產(chǎn)。胎兒3500g以上，骨盆系臨界狹窄，骨盆評分為6分，即使產(chǎn)力正�？稍u2分，總分只能達到9分，若進行徒手旋轉(zhuǎn)，能成功可達11分，仍可由陰道分娩，但旋轉(zhuǎn)成功的機會較小，特別在中骨盆-出口面頭盆評分為6分者。故入口面頭盆評分6分者可試產(chǎn)，而中骨盆-出口面為6分者，又系枕后位試產(chǎn)成功的機會不大，多須做剖宮產(chǎn)。所以我們常常遇到枕前位，胎兒體重4000g，總評分為5 1 3 2=11分，可由陰道分娩;而枕后位，胎兒重3500g 5 2 1 2=10分未能由陰道分娩，除非在處理方面步步抓得很緊，人工破膜、縮宮素、徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，才有希望由陰道分娩。

　　對持續(xù)性枕后位的分娩過程，僅僅采取耐心等待是不恰當?shù)�，一般國外書籍雜志所介紹處理持續(xù)枕后位的原則采取耐心等待。Philips同F(xiàn)reman(1974)認為多數(shù)持續(xù)性枕后位可由陰道分娩，僅產(chǎn)程稍有延長而已，經(jīng)產(chǎn)婦延長1h，初產(chǎn)婦延長2h，這種看法與傳統(tǒng)的持續(xù)枕后位定義有關，凡經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭仍持續(xù)枕后位不能入盆以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，過去均未診斷為持續(xù)性枕后位;如果僅僅把胎頭已達盆底的枕后位才列入持續(xù)性枕后位，當然由陰道分娩的機會較大，這種看法是有局限性的。如果骨盆大小、胎兒大小、產(chǎn)力強弱三者的條件均相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性比枕前位大得多。說明持續(xù)性枕后位本身即對分娩起了不良作用。如果不把這一部分枕后位因胎頭俯屈不良，使胎頭入盆的徑線增大，導致頭盆不稱而行剖宮者包括在持續(xù)性枕后位之內(nèi)。那么，對持續(xù)性枕后位將會對母兒帶來的嚴重后果，就會認識不足，在試產(chǎn)過程中就會盲目地拖延產(chǎn)程，延誤處理，結(jié)果對母兒造成危害。

　　2.分娩方式的選擇 ①剖宮產(chǎn)：枕后位經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者，須行剖宮產(chǎn);即使胎頭已銜接，但阻滯于 2或者伴有中骨盆-出口面狹窄，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以作剖宮產(chǎn)為妥。有人提出，持續(xù)性枕左后位比持續(xù)性枕右后位難產(chǎn)傾向大，剖宮產(chǎn)率亦高，這個問題尚待進一步觀察研究。②陰道助產(chǎn)：枕后位胎頭達生骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后，可出現(xiàn)2種情況：第一種情況是胎頭呈低直后位，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。上產(chǎn)鉗的方法同枕前位，但牽拉時應盡量將產(chǎn)柄適度向上向外提，協(xié)助胎頭俯屈，避免胎頭俯屈不良，使胎頭通過陰道出口的徑線增大，而造成軟產(chǎn)道的嚴重損傷。必須指出，低直后位不宜以胎頭吸引器助產(chǎn)，因骶直后位時胎頭常略帶仰伸，呈前囟先露，胎頭吸引器助產(chǎn)使負壓直接作用于前囟，可損傷顱內(nèi)組織，造成新生兒顱內(nèi)出血。第二種情況是胎頭持續(xù)于枕后位，若胎頭先露部達坐骨棘下2cm(S 2)或坐骨棘下3cm(S 3)，目前均主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。術(shù)時先將胎頭略往上推，但上推的高度應不高于O°位，待胎頭轉(zhuǎn)正后，或個別情況也可將頭推至坐骨棘上1cm(S 1)，使胎頭以枕前位重新銜接，術(shù)者的手暫不放松，等一兩陣宮縮，胎頭明顯下降后再抽出術(shù)者之手，再數(shù)陣宮縮后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后不再進展，可再上產(chǎn)鉗。鉗柄方向應先持平，略向上牽引，然后再上提。千萬不可像過去書本上寫的那樣向下拉、再平拉，再向上。因為產(chǎn)鉗是一杠桿，交鎖處是支點產(chǎn)鉗柄向上提，產(chǎn)鉗葉抱著胎頭向后向下，使胎頭下降。同時產(chǎn)婦平臥取截石位時，可減少骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合上旋8cm，有利胎頭娩出;骨盆后壁骶骨下端則為向上翹的弧形，要使胎頭適應這種向上彎曲的產(chǎn)道弧形，也需要將胎頭上提，假若照過去的手法產(chǎn)鉗上好后，向下拉或平拉都可被這上翹的骶骨末端阻擋，胎頭無法下降。也可用產(chǎn)鉗將胎頭自枕后位轉(zhuǎn)至枕直前位或枕斜前位再牽引。用產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭，要求手術(shù)者有較熟練的使用產(chǎn)鉗技術(shù)，最好使用為旋轉(zhuǎn)胎頭而特制的Kjelland產(chǎn)鉗。如果沒有這種Kjlland產(chǎn)鉗，也可用一般產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭。

　　如枕后位胎頭已達盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉(zhuǎn)，失敗后可用胎頭吸引器助產(chǎn)。將胎頭吸引器量于胎兒枕部，在吸引兒頭娩出過程中，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引娩出兒頭，所旋轉(zhuǎn)的度數(shù)應遠遠超過需糾正的度數(shù)，枕后位應向前旋轉(zhuǎn)135°至直前位，但用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)時，吸引器在胎兒頭皮上滑動，將胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)90°而實際胎頭只轉(zhuǎn)了45°，所以希望胎頭轉(zhuǎn)135°，那么胎頭吸引器就必須轉(zhuǎn)200°甚至360°，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引，不必顧慮旋轉(zhuǎn)過度，當胎頭已轉(zhuǎn)至前位時術(shù)者會感覺牽引變得輕松，就只牽引不必再旋轉(zhuǎn)。不論徒手旋轉(zhuǎn)胎頭或以產(chǎn)鉗、胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎頭，均必須準確查清胎方位，枕右后位，胎頭矢狀縫在右斜徑上，前囟在1°～2°處，后囟在7°～8°處;枕左后位矢狀縫在左斜徑上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°處。枕右后位應做順時鐘方向旋轉(zhuǎn)，枕左后位應作反時針方向旋轉(zhuǎn)，否則將得到相反的結(jié)果。

　　關于試用產(chǎn)鉗問題，國內(nèi)外不少學者持不同看法，但在臨床實踐過程中，確實有試用產(chǎn)鉗的情況存在。在處理持續(xù)枕后位陰道分娩的過程中，不論產(chǎn)鉗助產(chǎn)或是胎頭吸引器助產(chǎn)，此時胎先露高位雖然已達坐骨棘下3cm(S 3)，但由于顱骨重疊，胎頭變形，胎頭最低部至胎頭最大平面(雙頂徑平面)可達4～5cm。因此，胎先露雖然已達坐骨棘下3cm(S 3)，雙頂還在坐骨棘水平以上1～2cm處，尚不能保證胎頭圍繞雙頂徑的最大面能通過骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助產(chǎn)術(shù)前陰道檢查時，了解胎頭雙頂徑所在高度，判斷雙頂徑是否能通過骨盆最窄面十分重要。假如陰道檢查時于坐骨棘稍上方捫及雙耳，則雙頂徑可能已達坐骨棘，但尚未通過，有宮縮時牽拉1～2次即感松動說明此時雙頂徑已過坐骨棘，胎頭很快娩出。如果檢查時感覺雙頂徑尚位于兩側(cè)坐骨棘以上l～2cm，或一頂已過坐骨棘。另一頂尚在棘上，胎頭以側(cè)屈勢(不均傾勢)過狹窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有頭盆不稱，助產(chǎn)要十分慎重，不可用過強的力牽拉，將損及胎兒顱腦及母體軟產(chǎn)道。助產(chǎn)時一般胎頭雙頂徑均未過坐骨棘水平，必須試拉才能知道是否能通過，但須在適當?shù)臅r間內(nèi)，一兩陣子宮收縮，最多三陣子宮收縮，用適度的力量牽拉，若毫無進展即應放棄助產(chǎn)。

　　在臨床實際工作中，常常碰到這種現(xiàn)象，持續(xù)性枕后位胎頭未能轉(zhuǎn)成枕前位時，胎頭的實際高度偏高，這種產(chǎn)鉗只能試作，不可強行牽拉，否則將損傷胎兒。

　　助產(chǎn)前檢查千萬注意，不要被顱骨過度重疊(一頂骨翹在另一頂骨1cm以上者)及嚴重水腫(可達3～4cm)所造成胎頭已很低的假象所蒙蔽。有時扁平骨盆(骨盆淺)胎頭還未完全入盆，由于胎頭過度重疊及嚴重水腫，可造成胎頭已在陰道外口顯露的假象，這種情況絕不可以由陰道助產(chǎn)，因它不具備陰道助產(chǎn)最起碼的條件-胎頭銜接。

　　(二)預后

　　1.對產(chǎn)婦的影響 常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長，增加產(chǎn)后出血和宮內(nèi)感染機會。手術(shù)助產(chǎn)率增高，手術(shù)助產(chǎn)容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷;同時由于胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺;若產(chǎn)婦在較長時間內(nèi)未進食，又未從靜脈補充營養(yǎng)及水分，還可能導致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

　　2.對胎兒的影響 第2產(chǎn)程延長和手術(shù)助產(chǎn)可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內(nèi)出血及新生兒窒息等發(fā)生率，使圍生兒病死率增加。

　　母嬰的預后取決于處理是否正確和及時。如果產(chǎn)力的強度、骨盆和胎兒大小相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性大于枕前位，剖產(chǎn)率高于枕前位;陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)程普遍較枕前位長，陰道手術(shù)助產(chǎn)率高于枕前位;產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高。處理不及時的產(chǎn)婦，因抬頭長時間壓迫，產(chǎn)道缺血，組織壞死，形成生殖道瘺。胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率增高，圍生兒死亡率增高。